頸椎症について【整形外科学ブログ】

基礎病理として椎間板の退行変性による椎間板腔の狭小化があります。

好発部位は中下位頸椎になります。
先天性脊椎狭窄(C5-C6の前後径が12mm以下)の方はちょっとしたヘルニアや頚椎症でも症状が出やすいということで同じです。
自覚症状も同じです。(急性ヘルニアは別)
疼痛による可動域に制限があったりこり感があります。

神経症状もラディキュロパシーとミエロパシーの両方あります。
オーソペディックテスト(スパークリングテスト・ジャクソンテスト・肩下制テスト)が陽性になります。

頸椎ヘルニアと似ている頚椎症ですが違う部分の説明をします。

頚椎症は反応性骨増殖によって起こります。
特に椎骨の辺縁がぶつかって増殖します。
椎間関節も椎間板が細くなることでぶつかって骨棘が出てきます。
椎間板が緩むことで頸椎ならば頸椎柱の配列異常(サブラクセーション)が起こります。
そして脊柱管や椎間孔や椎間関節が狭小化します。

退行変性の変化をまとめたのが右のイラストになります。

　①椎間間隙狭窄
　②前方骨棘
　③前縦靭帯骨化
　④椎体縁骨硬化
　⑤後方骨棘
　⑥椎間関節骨棘
　⑦椎間孔狭窄

右の画像は正常な頸椎と頚椎症の比較画像です

向かって左側が正常な頸椎。右側が頚椎症になります。

●正常な頸椎と頚椎症の比較解説
正常な椎骨はなだらなか前弯であるのに対して頚椎症はC2～C4あたりが後弯しているのがわかると思います。

椎間板の幅を見ると頚椎症はC4-C5あたりが狭くなっています。
椎体終板(椎体と椎間板を繋ぐ組織)カルシュウムが付着して骨硬化が起こります。

頚椎症のレントゲンを見ると椎骨が白い枠状になっているのが骨硬化を示しています。

この椎体終板が骨硬化することで椎骨から椎間板に流れる栄養素が阻害され退行変性が進んでしまいます。
さらに骨棘がたくさんあるのが見えます。

●保存療法

★安静

頚椎症の保存療法として激痛で耐えられない痛みでなければ安静が一番です。

その時に上を向く動作は避けるようにします。
なぜなら神経症状を悪化させない為です。

安心のために頸椎カラーを装着する場合もあります。
種類は一般的なポリネックやフィラデルフィア・カラーやＳＯＭＩ(ソーミー)装具などがあります。
重症度に応じて使い分けします。

★高い枕(高さのある枕)

頚椎症の保存療法の一つ枕について説明しますととにかく上を向く動作を避けたいため枕は高めにすることをお勧めします。

高価なものや特殊な健康枕はほとんど意味がないので注意が必要です。

あとは人それぞれになります。
年配者で胸椎の後弯が強い人はより高い枕が必要ですし、
胸椎の後弯の弱い人はそこまで高い枕は必要ありません。

ご本人が楽に感じる高さが良いとされています。

★牽引療法

座位の状態で持続的かつ電動式に牽引するグリソン係蹄という牽引療法がありますが、
効果がないのでお勧めはできません。

なぜ効果がないのかというと、
人間はある程度以上の力で引っ張られると引っ張り返す性質があります。
力を抜くことは不可能なので首の筋肉を過度に緊張する結果になるからです。

★薬物療法

病院では抗炎鎮痛剤や筋弛緩剤が処方されることが多いですがあまり効かないのが現状です。

なぜならあまり強い薬を出すと胃腸への副作用が強く出てしまう為効果が出るくらい強い薬を出すことが出来ないというのが現状のようです。

★ブロック療法

ブロック療法というのは麻酔を背骨に注射して急性期の激しい症状を和らげる効果が期待できます。
種類としては
　①星状神経節ブロック
　②硬膜外腔ブロック
　③神経根ブロックがあります。

①星状神経節ブロック

星状神経節というのは頸椎の下位の椎体外腹側にあり頭頚部への交感神経の中継点にあります。
この交感神経に麻酔なしで注射をする療法です。
これによって頭頚部への交感神経が麻痺するため痛みが緩和し血流が増大し筋緊張の緩和が期待できます。
感覚神経を麻痺させているわけではないので、
それほどパワーがないのが特徴です。

②硬膜外腔ブロック

無痛分娩などに使われる療法で硬膜外腔に麻酔薬を注射します。
感覚神経のみをブロックし運動神経はあまりブロックしないのが特徴なので
痛みはないがいきむことができる無痛分娩の時に活躍します。

③神経根ブロック

一番強力なブロック療法です。
神経根に直接麻酔を注射するので運動神経も感覚神経もブロックされます。

痛みがないが身体の動きに制限が出てくるため入院患者さん向けの療法です。

⇒神経根ブロックを詳しく見る

このようにブロック療法をして症状が軽快してきたら、
なるべく早く日常生活に復帰することをお勧めしています。

再発が怖いと思ってカラーを装着し続けるのは身体にとって良くありません。
安静をし続けると筋肉の緊張が強くなり血流も悪くなります。
かえって再発する可能性が増えるからです。

だからといって急激なスポーツは避けたいところです。

一番良いのが腕を振って歩く事です。

●手術療法

どの段階になったら手術を行うか説明します。

１、重篤なミエロパシーがある場合
　・下肢痙性麻痺
　・排尿障害
　・上肢巧緻運動障害

２、保存療法に抵抗する場合
重篤なミエロパシー症状がなく保存療法を１ヶ月行ったが、
まったく症状が変わらない場合。

３、激しい上肢痛が継続する場合
１と２の症状が無くても激しい上肢痛が続いていて患者さんが手術してほしいと要望があった場合

★目的

手術の目的は神経の除圧です。
神経に圧迫がかかっているから症状が出ているので、その圧迫を除圧する手術になります。

除圧するために骨棘を削りますが脊柱が不安定にならないように固定をします。

★方法

手術の方法には４種類あります。

　①前方除圧・固定
　②前側方除圧
　③後方除圧
　④後側方除圧

右のイラストは骨の切除場所(除圧)を示しています。

脊髄除圧(ミエロパシー)の場合は
①前方除圧・固定か③後方除圧を行います。

神経根除圧(ラディキュロパシー)はあまり手術を行わないが行うとすると②前側方除圧か④後側方除圧を行います。

頸椎ヘルニアや頚椎症で一般的に手術をするのは①前方除圧・固定か③後方除圧になります。

ではその２種類をどのように使い分けるのかを説明します。

より病変の範囲が広い場合には③後方除圧から行い、狭い場合は①前方除圧・固定を行います。
狭いというのは２椎間までの事を言います。広い場合というのは３椎間以上の事を言います。

頚椎症はヘルニアよりも複数椎で障害を起こすケースが多いため③後方除圧をするケースが多くあります。
ヘルニアは単一レベルで障害を起こすケースが多いので①前方除圧・固定をするケースが多くあります。

では具体的に手術療法を見ていきましょう。

①前方除圧・固定

２椎間で骨棘が出てミエロパシーを生じてしまった場合の手術方法です。
この尖がった骨棘やヘルニアの塊を削り取ります。
胸鎖乳突筋の内側にメスを入れて侵入し骨を削り、
骨盤の一部である腸骨片を削り、削った場所に移植し固定します。

これが正面から見たイラストになります。
見てわかるように真ん中の椎骨は８割程度削られてしまっています。
このことを亜全摘手術と言います。

 

ヘルニアの①前方除圧・固定手術

基本的に頚椎症と同じですが、
ヘルニア部分を含めて椎間板を摘出し腸骨片を前方に入れて固定します。
メリットとして不安定性が解消されますが、
デメリットとして動きが阻害されます(頚椎症も同じ)。

このように①前方除圧・固定手術は「元から絶つ」積極的な手術です。




しかし下記のような合併症のリスクが当然あります。

・移植骨の脱転
基本的に手術後は３ヶ月は絶対安静なのですが、
少し動いてしまって移植骨の脱転が起こると再手術をする可能性があります。

・偽関節
偽関節といって移植骨の部分は本来の関節ではないため
固定されずに動いてしまうこともあります。脊髄は除圧はされていますが不安定の為、
いずれ脱転するリスクがあります。

・固定隣接椎間病変
手術部位は移植骨で固定されるため、本来動くべき場所が動かなくなります。
そうなるとその直上下の椎間に負担がかかり頚椎症などのＯＡが進行しやすい状況になります。
胸腰ジャンクションが負担が大きいのと同じ仕組みです。

・反回神経麻痺
声帯に向かう神経で声帯をコントロールする神経ですが、
この神経を間違えて切ってしまうことで発語障害になってしまいます。

・食道瘻(しょくどうろう)
食道を傷つけてしまうことで感染症になりやすい。

このように手術は様々なリスクを伴う為簡単な決断はできません。
いろいろと手を打ってどうしようもない状態(最終手段)として手術を行うべきなのです。

もちろん手術がうまくいく場合もあります。
実際に前方除圧・固定術を行った結果のレントゲン＆ＭＲＩ画像です。

一番大切なのは頚椎症にならないように日々の生活習慣で予防をしていくことだと思います。

③後方除圧

後方除圧の手術としては骨棘やヘルニア塊はそのままにして脊柱管を広げて脊髄に逃げ場所を作る方法です。

後ろにスペースを作るために椎弓板を持ち上げたり、棘突起を縦に切って腸骨片を埋め込むなど高度な技術が必要な手術です。

メリットとしては脊椎機能が温存されます。(椎間板や椎体が残る)
デメリットとしては手術が難しい。誰でもできるわけではない。

片開き法
椎弓を切断し持ち上げて椎弓などにドリルで穴を開けてワイヤーでつなげて固定する手術です。

棘突起縦割法
棘突起を縦に切断し、そこに腸骨片を埋めて広いスペースを作っている。

このように③後方除圧は「逃げる」ことが手術戦略となります。

しかし下記のような合併症のリスクが当然あります。

・軸性疼痛(背骨の痛み)
椎弓を切断してつなげているため不安定性は改善されず首の痛みは残ります。

・頸椎の弯曲異常
棘突起の役割の一つとして伸展(上を向く動作)の制限をしているのですが、
その棘突起を切断して形成するため伸展に制限が効かなくなり不安定性が増します。
そして項靭帯が剥離されると頸椎が前に滑りやすくなりプロトラクション(下位頸椎屈曲位)=ストレートネックになりやすくなります。

②前側方除圧、④後側方除圧はほとんど手術をしない為、
今回は割愛させていただきます。

これまでの説明をまとめると下記の表になります。