腰椎症について【整形外科学ブログ】

右の画像を見てわかるように腰椎症は頚椎症と同様に椎間板の退行性変化によって

椎体と椎体がぶつかって(反応性骨増殖)骨棘(トゲ)が出来る事で椎体や椎間関節が変形しています。

腰部脊柱管狭窄症の原因としてすべり症と聞くことが多いのですが、
実際は腰椎症が一番多いとされています。

ヘルニアとＯＡを見極める大きな特徴として、
腰椎症は多椎間に生じます。(右の画像を参照)

男性に多いのも頚椎症と同様となります。

腰椎症の最も典型的な症状として神経性間欠跛行があります。

他の症状としては慢性的な腰痛があります。
特に動作の開始時に強いのが特徴です。
朝、会社へ出勤する時に痛みがあり帰宅するころには痛みが軽減します。
これを運動開始時痛と言います。

この運動開始時痛は手足(四肢)を含むすべての荷重関節症に共通する初期症状です。(頚椎症は除く)

なぜ、腰椎症は運動開始時痛が起こるのでしょうか？

関節には関節包とう筒状の組織がありその中に滑液という潤滑油があります。
腰椎症などのＯＡは体内の水分含有量が減ることで骨同士がぶつかる状態ですので、潤滑油が少ない状態で関節を動かすと、動きが鈍かったり痛みが生じます。
これが運動開始時痛です。

逆に動き出すことで関節に摩擦熱が生じて滑液の年度が下がりサラサラになり、
少ないながらに滑液の役割を果たすことで症状が楽になるという仕組みです。

重篤なケースでは馬尾症候群が稀にあります。
骨棘が大きくなり過ぎたり骨棘が多く発生すると手術適応もありえます。

右の画像は変性側弯症のレントゲン写真です。
これは正面から見ている画像です。

右の椎間板が低くなったせいで上下の椎体辺縁がぶつかり骨棘が形成されているのが分かります。
そして神経根を圧迫するのでラディキュロパシーを生じます。

このように間欠跛行には神経性と血管性があり、
原因が違うため治療方針も異なります。

神経性の場合は腰部脊柱管狭窄症が原因になるため、
姿勢の問題を考えて保存療法を基本とし重篤なら手術をするなどの対処をします。

血管性の場合は閉塞性動脈硬化症が原因になるため、
脳梗塞や心筋梗塞になる可能性があるため降圧剤を使用したり、
生活上のアドバイス(きつい靴下を履かない)が必要になります。

■問診

神経性間欠跛行の症状があると腰椎症であると診断されます。

■画像診断

右の画像は単純Ｘ線写真です。
この画像で脊柱管のおおよその大きさを見ることが出来ます。
16mm以下の場合は先天性脊柱管狭窄と言われています。
(頚椎症は12mm)

右の画像はＭＲＩ写真です。
椎間板の状態や神経の圧迫具合など軟部組織を見るには最適な方法です。
骨の形はＸ線やＣＴの方がはっきり見えます。

右の画像は３Ｄ-ＣＴ写真です。
ものすごく被爆のリスクが高いですが背骨の状態が鮮明に診れる方法です。
見て分かる通り脊柱管の形態や椎間関節の変形肥厚、関節突起の突出の状態も診れます。

●先天性(発育性)脊柱管狭窄

先天性(発育性)脊柱管狭窄の代表な病気として軟骨無形性症があります。
その代表的な疾患は小人症(先天性低身長症)があります。

発症率は出生の約25,000人に1人と言われていて健康な両親からの突然変異が多い病気です。

ちなみに下垂体性の小人症というのもあります。
※下垂体から成長ホルモンでないことで小人症になります。
成長ホルモンが出過ぎると巨人症になります。

先天性(発育性)脊柱管狭窄の病理は骨端の軟骨増殖障害です。
本来、骨の成長には第一伸長期と第二伸長期があります。
第一伸長期は骨の中央部分が成長し骨そのものが長くなります。
第二伸長期は骨の骨端部分に軟骨が増殖してきてカルシュウム沈着によって骨化し骨が長くなります。

その骨端の軟骨が増殖障害を受けることで伸長が伸びないという病気です。

症状としては頭部が比較的大きく体幹は正常です。
しかし末端部分(手・足・鼻)が短いのが特徴です。

この軟骨無形性症には高度な脊柱管狭窄症が生じてしまいます。

右の画像はミエログラフィ―前後像ですが、
造影剤が完全に途絶してしまっている脊柱管狭窄です。
しかも多椎間に渡る狭窄の為、間欠跛行などを中心とする重い症状になってしまいます。

●後天性脊柱管狭窄

①変性すべり症
退行変性による脊椎疾患は男性に多いのが一般的ですが、
変性すべり症は唯一女性に多い疾患です。
理由は女性は骨密度が低いためです。

詳しくは次回の変性すべり症で説明しますが、
腰椎4番‐5番で起こりやすく、特に4番が前にすべるのが特徴です。

②医原性脊柱管狭窄

医原性脊柱管狭窄というのは手術で骨を切断した時に過剰な反応性骨増殖が起こることで生じる病気ですべての脊椎手術の約10％は発生すると言われています。

手術は最後の手段といつもお伝えしておりますが、
こういったリスクもあるという事です。

手術後すぐに発症しないため手術が成功したと思われた数年後にさらに悪くなることがあります。
このように発生時期は術後数年を経て発症するため危険性の予見が難しいのが現状です。

③外傷後の脊柱管狭窄

外傷というのは背骨の骨折の事ですが、
こちらも医原性脊柱管狭窄同様に過剰な反応性骨増殖が起こることで生じる病気です。

④骨パジェット病(骨ベージェット病とも言う)

パジェット病とは成人骨格の慢性的な代謝異常のことで原因不明な病気です。
一説にはウィルス感染ではないかと言われていますが、40歳以上の白人に多い病気です。(男性3％・女性2％)

通常、骨というのは骨代謝といって骨を壊す(破骨)と骨を作る(造骨)を繰り返すことで強く成長していくものなのですが、
骨パジェット病はこの破骨と造骨のバランスが崩れて破骨が局所的(大きな骨)に進み造骨が追いつかない状態になります。
よって骨がもろくなります。
※局所的に起こる大きな骨としては脊柱・骨盤・大腿骨・脛骨・頭蓋骨があります。

⑤椎間板ヘルニア

椎間板ヘルニアも慢性の場合は脊柱管狭窄になる可能性があります。

⑥合併狭窄

右のイラストのように先天性脊柱管狭窄や変形性脊椎症にヘルニアが合併したり、
先天性脊柱管狭窄と変形性脊椎症が合併するなどさまざまな組み合わせがあります。

ａ：正常な椎骨
ｂ：先天性脊柱管狭窄
ｃ：変形性脊椎症
ｄ：先天性+ヘルニア
ｅ：変形性+ヘルニア
ｄ：先天性+変形性

治療方針を決める前に大前提があります。
それは自然に治るか治らないか、です。

神経根症は自然にしていたら治る傾向がありますが、
馬尾障害は自然に治ることはほとんどありません。
この神経根症と馬尾障害を区別することが第一に重要になります。

よって保存療法の方針で行くか、手術の可能性も視野にいれて保存療法で行くかを考える必要があるということです。