発育期の膝関節障害【整形外科学ブログ】

■反張膝(はんちょうしつ)
 ●定義

小児
・20°まで正常
成人
・10°までが正常

●種類と特徴

反張膝には生理的なものと脱臼的なものがあります。
小児の20°までは生理的な範囲となりますので20°を越えていても正常なものを生理的なものと表記しています。
これは先天的に靭帯が緩かったり膝の形が反張しやすい形だったりするので左右どちらにも起こりえます。
ただこのような生理的な反張膝は自然に治りますのでご安心ください。

一方、脱臼している場合には注意が必要です。
例えば同じ25°の反張膝であっても脱臼と脱臼でないものを鑑別する時に
膝を側面からレントゲンで撮影すると明らかな違いが見えます。

生理的な反張膝の場合は大腿骨と脛骨のラインがなだらかにつながります。
脱臼している場合はほとんどの場合脛骨が前方に移動していて屈曲に制限が出てきます。

脱臼の場合には生まれた時にすでに脱臼している先天性と生まれた後に何らかの要因で外れる外傷性の2種類あります。
脱臼した場合には必ず骨端軟骨(イラストの青い部分)に外傷を負っているのが特徴です。

⇒骨端軟骨についてはこちらを参照

この骨端軟骨がケガした状態で放置すると将来に向けて下肢長差やＯＡなどの障害が生じてきます。(骨端軟骨の成長が止まるため)
よって外傷性の脱臼の場合は手術をするケースが多くなります。
先天性の脱臼の場合は早期の牽引や装具、ひどい場合は稀に手術などの治療を行います。

まとめると下記のようになります。

■内・外反膝
●概要
内反膝というのはいわゆるＯ脚のことで外反膝というのはいわゆるＸ脚のことです。

子供(1～6歳)の時はほとんどが生理的な内反膝(Ｏ脚)ですので心配はいりません。

●生理的

生理的な膝の状態は乳児期・幼児期は内反が正常です。
特に新生児期～6ヶ月までは非常に強いＯ脚が正常です。
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立ち上がり歩行が開始する頃に徐々に外反してきます。
2歳から6歳にかけてＸ脚がピークになります。
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15歳から18歳くらいの成人に正常な膝に落ち着きます。

このように膝は最初はＯ脚で次にＸ脚になり最後に落ち着くのが普通ですので安心してください。

●病的

・低身長がある場合
低身長がある場合にはくる病や小人症(下垂体性・軟骨無形症)の可能性があるので病院で診てもらいましょう。

※くる病というのは栄養不足(特にビタミンＤ)により骨端軟骨が成長せず骨格が変形することで低身長になる病気です。

■膝蓋骨の脱臼

●概説

膝蓋骨脱臼は外旋+外反の力が加わることで外れやすくなりますが、
【１、大腿骨顆部形成不全】

【２、全身関節弛緩】

【３、膝蓋骨高位】

【４、大きいＱ角】

が先天的にあるとより外れやすくなります。

１、大腿骨顆部形成不全

膝蓋骨は大腿骨の顆部の溝にハマる形で安定しますが生まれつき溝が薄いことで外れやすくなります。

２、全身関節弛緩

全身関節弛緩にはマルファン症候群やエーラース・ダンロス症候群のように全身の関節が緩いと外れやすくなります。

⇒マルファン症候群についてはコチラ
⇒エーラース・ダンロス症候群についてはコチラ

３、膝蓋骨高位

膝蓋骨高位というのは膝蓋腱(T)と膝蓋骨(P)の長さが通常１：１の割合ですが、膝蓋骨が高い位置(上にある)にあるとＴ＞Ｐの比率になります。
結果的に顆間溝に膝蓋骨がハマらない状態になるので外れやすくなります。

４、大きいＱ角

Ｑというのはquadriceps(クワドラセプス)といって大腿四頭筋の事です。
Ｑ角というのは大腿四頭筋が収縮した時に力が加わる方向(ＡＩＩＳと膝蓋骨中心を結んだ線)と膝蓋腱が膝蓋骨を引っ張る方向(膝蓋骨の就寝と脛骨粗面を結んだ線)がなす角のことで正常値は20°以内と言われています。

このＱ角が大きすぎると大腿四頭筋が収縮した場合の力の外側への分力が大きくなります。
よって膝蓋骨が外に外れやすくなります。

●種類と特徴

・病理
 外傷性とは外傷によって今、脱臼していることです。
 反復性とは外傷性→整復→再発を繰り返すことです。
 習慣性とは外傷がなく先天的要因が強いのが特徴です。特に大きなＱ角によって一定の肢位で必ず脱臼してしまいます。
 恒久性とは反復性や習慣性どちらでも進みうるのですが、脱臼している状態が当たり前になった状態のことです。

・症状
外傷性
膝に強い捻れの衝撃を受けることで内側広筋やＭＣＬが断裂します。
結果的に膝蓋骨が外側に脱臼します。
しかし、病院に行く頃には自然に整復されることが多い。
そこで脱臼されていないと診断されると骨軟骨骨折が見逃されてしまうケースがあります。

骨軟骨骨折というのは膝蓋骨が脱臼時に膝蓋骨の内側縁と大腿骨の外側顆がぶつかって軟骨が削られます。
これによって関節血症が起こり激痛になります。
これが成長期に起こると足が成長しなくなり足の長さが変わる原因になるので注意が必要です。

治療法としては骨折がなければ固定をして数週間の局所を安静させれば大丈夫です。
骨折がある場合は遊離骨片が小さければ内視鏡で摘出します。
遊離骨片が大きければ遊離した骨片を元に戻す手術となります。

反復性
不安感テストがよく陽性になります。
不安感テストというのはイラストのように膝蓋骨を外側へ移動させると脱臼してしまいそうで不安な状態になれば陽性と診断されます。

恒久性
膝蓋骨が脱臼しきっているため大腿四頭筋がたるんだ状態になっているため大腿四頭筋を収縮させても完全伸展が出来ないのが特徴です。
よって膝が安定せず膝くずれを繰り返す状態になるので早期なＯＡになるリスクが増大します。
恒久性の場合には手術が必須になります。

まとめると下記のようになります。

■オスグッドシュラッター病

オスグッドシュラッター病というのは剣道や陸上をしている10代前半のスポーツ男子に多く発症します。

病理としては軟骨が未熟な中学生の大腿四頭筋がスポーツなどにより過度の収縮を繰り返すことで膝蓋腱が脛骨粗面を引っ張ります。
脛骨粗面がまだ十分な骨になっていない状態で一部軟骨な場合に骨片の剥離を起こします。
剥がれない場合でも脛骨粗面や靭帯に炎症を起こしますことです。
25～50％は両側に起こるのが特徴です。

症状・診断
脛骨粗面が膨隆し圧痛があります。
大腿四頭筋が収縮すると痛みが増します(しゃがむと痛い)
そして大腿四頭筋が硬く短くなります。

Ｘ線で撮ると脛骨粗面がギザギザしています。

治療法としては、
軽症の場合は運動を制限し原因となっている筋肉をストレッチします。
重症の場合は運動を禁止し膝の伸展位を維持するようにしていきます。
そして安定してきたらストレッチを行います。

・シンディング・ラーセン・ヨハンソン病
シンディング・ラーセン・ヨハンソン病というのは膝蓋骨尖部に痛みがあることを言います。

・ジャンパー膝
膝蓋骨尖部や頚部に痛みがある場合はジャンパー膝と言います。

このオスグッドシュラッター病・シンディング・ラーセン・ヨハンソン病・ジャンパー膝は同じものです。
別々の時代に別々の国の先生が発見してつけられた名前です。