膝関節靭帯損傷【整形外科学ブログ】

今回は膝関節靭帯損傷の説明をしていきますが一つ覚えておくと後の話につながってきますので大切なことを先にお伝えします。

膝の外旋+外反=悪い

という事です。

その理由は３つあります。

１、多い
膝に外から力が加わるスポーツが多くあります。

具体的にどのような動きかというと
　・膝に外側からタックルされる動作(アメリカンフットボールー)
　・下段回し蹴り(格闘技)
　・スキーの方向転換(軸脚)

があります。

２、合併損傷が多い
(アンハッピートライアド)

このような膝の外旋+外反の力が加わることで合併損傷を起こすことも多くあります。

なぜなら膝を完全伸展した時にＡＣＬ(前十字靭帯)が伸張する事で膝関節は安定するのですが外旋の力が加わることでＡＣＬが損傷してしまいます。
ひどくなるとＡＣＬが断裂することもあります。

さらに外反に必要以上に力が加わることでＭＣＬも損傷します。(内側裂隙が開く)

そして内側半月板も損傷することで合併損傷となるわけです。

このことをアンハッピートライアド(不幸な3徴候)と呼びます。
こうなると手術が必須になります。

３、膝蓋骨も脱臼する

膝蓋骨は外側脱臼が圧倒的に多くあります。
なぜなら人間の膝は生理的に外反しているからです。

膝関節靭帯損傷の損傷頻度は
多い順でＭＣＬ→ＡＣＬ→ＰＣＬ→ＬＣＬの順番になります。

■関節腫脹の種類
前回のコチラでも少し触れましたが関節腫脹(膝が腫れる)には２種類あります。
この腫れ方は病態を知るうえで重要となります。
 

１、受傷後すぐに腫れる場合
受傷後数時間以内で腫脹した場合は関節血症(中で出血)の可能性が高いと言われています。
出血しているということは中で損傷を起こし、しかもそれが大きい可能性があるという事です。半月板の外側まで切れると出血するからです。
もっと出血がひどい場合は十字靭帯の断裂の可能性があります。

よって受傷後すぐに腫れた場合は血を抜いてその中に脂肪が含まれるかをチェックします。
脂肪が入っていると骨折している可能性が高くなります。
なぜなら脂肪は血液中や関節液中にはなく骨髄内にあるからです。

この脂肪が発見されると手術の可能性が高まります。

２、受傷後24時間以上経って腫れる場合
受傷後24時間以上経って腫脹した場合は関節内の水症(水が溜まった)の可能性が高いです。
この場合は心配はありませんのでご安心ください。

滑膜が刺激を受けて白血球を作り過ぎたために起こる現象だからです。

■病理
●頻度
膝の靭帯損傷の中で最も多い

●損傷部位
大腿骨付着部付近が多い

■診断
●徒手検査法
外反ストレステスト
仰向けで寝た状態で膝を軽度屈曲位(30°)にした状態でベッドから出して膝を抑えて足首を外反させるテストです。

このテストを行い膝の軽度屈曲位で不安定性を感じたらＭＣＬ単独損傷の可能性があります。

膝が完全伸展位でも不安定性を感じたらＡＣＬ損傷の合併の可能性があります。

●画像
Ｘ線では基本的に靭帯損傷は見えませんが以下のようなものが稀に見えることがあります。

それはペレグリーニ・シュティーダ病といって側副靭帯の起始付近に見られるカルシュウム沈着による石灰化が見える場合があります。
受傷してから1ヶ月以上経ってから見えるのが特徴です。
カルシュウムが出来る原理としては損傷部分の修復過程です。
症状としては腫れていたり痛みを伴います。

ペレグリーニ・シュティーダ病になるとむやみに動かすと悪化する可能性が高いため治療の基本方針として安静や温浴です。

なかのぶ整体院ではフリクションマッサージを行い線維の方向を揃える施術を行いますので、
修復を早める効果を狙います。

■治療
ＭＣＬの単独損傷の場合は完全に断裂していなければ自然と修復します。

なぜなら切れる部分が骨に近いため比較的酸素の供給や栄養状態のよい場所なので装具装着をして4～6週間保存療法を行うことでスポーツ復帰をすることも可能です。

ＡＣＬ損傷が合併している場合は手術を考慮する必要があります。

■病理
受傷のしくみは外旋+外反の力が加わることで発症します。
半月板損傷の合併もアンハッピートライアドになる可能性が約50％あります。
実際にＡＣＬが切れるとブツッと大きな音がします。
完全に切れると手術が必須で部分的に切れる場合はなんとか歩けるなど程度は様々です。

部分的な断裂で軽度なＡＣＬ損傷であっても、
放置すると繰り返し膝くずれを起こすことで関節軟骨が傷つき変形性関節症(ＯＡ)の進行を早めてしまいます。

■診断
徒手検査法として前方引き出しテストがあります。
仰向けで寝た状態で膝を90°屈曲して脛骨を牽引するテストですが、
通常は2～3mm程度は遊びがあるのですがＡＣＬが陽性の場合は2～3cm動きます。
これは整形外科の経験豊富な医師のみが行うテストです。

急性期の場合はラックマンテストというのもあります。
これは膝を軽度屈曲位で行うテストです。
当然ですがこちらも整形外科の経験豊富な医師のみが行うテストです。

●画像
Ｘ線では基本的に靭帯損傷は見えませんが脛骨顆間隆起の裂離骨折が見える場合があります。

ＡＣＬもＭＣＬ同様に骨の付着部分の断裂したり中央部が断裂するなどさまざまですが、
ＡＣＬは強靭の靭帯のため骨まで剥がしてしまう場合があります。
このことを脛骨顆間隆起の裂離骨折と言います。
こうなると出血が大量になります。

また、ＡＣＬは強い靭帯なだけにＡＣＬが断裂するという事は、
様々な組織にも影響があります。
ひとつにスゴン骨折があります。
スゴン骨折とはガーディー結節付近の裂離骨折のことです。(骨が一部剥がれた状態)

さらに強い力が加わると大腿骨の外側関節面が圧迫骨折によって凹んでしまうこともあります。
このことをノッチサインと言います。

■治療
１、一次修復
一次修復というのは靭帯を縫合して根治を目指す治療方法です。
ＡＣＬ損傷は骨の一部が剥がれるなど裂離骨折のケースが多いため、
骨の場合は靭帯と違って修復能力が高いため根治治療を目指すことができます。

２、一次修復以外
中央部の靭帯が切れてしまうと縫えないため厄介です。
こうなると一次修復は不可能です。
なんとか生活できるレベルの損傷の場合は保存療法であきらめるという手段があります。

完全断裂で歩けない場合は再建術という方法があります。
もともとあったＡＣＬは処分して自分の他の靭帯(腸脛靭帯や膝蓋腱)を埋め込む手術です。

人工靭帯や同種腱を使う場合もありますが拒絶反応があるためあまり採用されておりません。

最近は内視鏡手術のケースが増えていています。
なぜなら術後1週間で車の運転や事務仕事ができるようになったり、
身体を動かすのも1～2ヶ月で出来るようになっているからです。

またスポーツへの復帰は約半年と言われています。
例えばＡＣＬの代わりに膝蓋腱で再建術を行った場合、
膝蓋腱は一度壊死しますが新しいＡＣＬの組織ができるようになっています。

人体の不思議ですね。膝蓋腱がＡＣＬに変化するということです。
人間の自然治癒力の凄さがここにもあります。

もちろん若い人の方が再建術はうまくいく可能性は高いです。

■病理
ＰＣＬ損傷は症例が少ないのとＡＣＬ損傷やＭＣＬ損傷ほど重篤な症状になることが少ないのが特徴です。
ＰＣＬを切る時というのは脛骨が背側にすべる時です。
ひとつにダッシュボード損傷があります。

ダッシュボード損傷というのは車を運転している時に正面衝突をすると、
膝がダッシュボードにぶつかり脛骨が後ろにいく現象です。(大腿骨が前に行くとも言います。)

急性期は膝窩に皮下出血が起こります。
当然痛みが生じますし皮膚損傷があります。

ＰＣＬは膝を曲げる(屈曲)動作を制御する役割ですので、
ＡＣＬのように膝を伸ばして(伸展)制御する役割と比べれば重要ではありません。

■診断
徒手検査法として後方引き出しテストがあります。
仰向けで寝た状態で膝を90°屈曲して脛骨を後ろに滑らせるテストですが通常は2～3mm程度は遊びがあるのですがＰＣＬが陽性の場合は2～3cm動きます。
これは整形外科の経験豊富な医師のみが行うテストです。

また脛骨後方落ち込み徴候テストといって後方にストレスを加えなくても自然と脛骨が後方に落ち込んでしまう状態の事です。

■治療
治療方針はＡＣＬと同様になります。

■病理
ＬＣＬ損傷は稀です。
なぜなら日常やスポーツなどでＬＣＬが切れる状況が少ないからです。
病理はＭＣＬ損傷と基本的に同様です。

滅多に切れませんが、
万が一切れる場合はファベラ腓骨靭帯、膝窩筋腱、外側側副靭帯、弓状靭帯、膝窩筋が一緒にきれるのが特徴です。
これによって腓骨神経の麻痺が生じます。
腓骨神経が麻痺すると足関節の背屈が困難になります。(歩けなくなる)

また反張膝(はんちょうしつ)になります。
反張膝はイラストのように膝の過伸展することです。
ひどくなると歩行が不安定になります。

■診断
診断方法として外旋反張テストがあります。
イラストのように足の親指を持ち上げると脛骨が外旋すると陽性です。

■治療
手術は必要になります。
この手術はとても高度になるため今回は割愛させていただきます。

■病理
これまで説明したＭＣＬ、ＡＣＬ、ＰＣＬ、ＬＣＬが合併すると複合靭帯損傷となります。

■治療
治療方法としては鏡視下手術となります。