肩軟部組織の変性疾患【整形外科学ブログ】

では肩のどこに今お伝えしたような問題が生じるかというと、圧倒的に棘上筋の遠位腱が多く生じます。(クリティカルゾーンとも言います)
クリティカルというのは微妙という意味です。

上腕二頭筋長頭腱も少なくありません。
上腕二頭筋は二頭というくらいなので二本の筋肉で出来ています。
長頭と短頭です。

では何故、上腕二頭筋長頭腱に疾患が多いかという理由を説明するうえで必要な情報があります。
それは何故、棘上筋が圧倒的に多く問題が生じるか？です。

石灰性腱炎というのは結晶誘発性関節周囲炎の一種で腱板内が顕微損傷した時に補強しようとして石灰(カルシウム)が寄ってきます。
寄ってくるのは良いのですが、それが過剰になります。
その過剰な分を排除しようと白血球が寄ってきます。
白血球は異物を排除しようとタンパク質分解酵素を出して溶かそうと努力をしますが、
カルシウムはタンパク質でないため溶けません。
それを続けているうちに他の軟部組織が溶けてしまい炎症を起こします。
結果的にある朝急に激しい痛みが急激に現れてしまいます。

この仕組みが結晶誘発性関節周囲炎の基本的な仕組みです。

ちなみに痛風は尿酸が溜まり過ぎてた時に、
これを排除しようと白血球が寄ってきて、
先ほどお伝えした現象になることです。

■発症と症状

石灰性腱炎の特徴は急性ですごく痛いのです。

五十肩の痛みの数倍と言われています。
そして石灰性腱炎は夜間痛になるケースがほとんどです。
なぜなら寝返りする時に肩が圧迫されます。
また肩が冷えてしまう為に痛みの閾値が下がり痛みを強く感じてきます。
そして痛みの為に起きてしまい睡眠不足になりがちです。
衣服の着脱などあらゆる方向に動かしても痛い運動痛になります。
白血球による炎症のため発赤や熱感があります。
血液検査をすると白血球が増えていることも多々あります。
レントゲンを撮るとカルシウムの塊も写ります。

基本的に１～２週間で自然消失するので保存療法が一般的ですが、
どうしても痛みに耐えられない場合はステロイド剤の注入や石灰を注射で吸引する場合もあります。

インピンジメントとは衝突という意味です。
上肢を挙上すると大結節が烏口肩峰アーチにぶつかります。
結果的に腕を上げるたびに腱板(特に棘下筋)と肩峰下包が烏口肩峰アーチに繰り返し衝突することで腫れあがり痛みを生じます。

よって肩峰下インピンジメント症候群の病理としては腫れあがります。

■好発

肩を頻繁に使うテニスや水泳などのスポーツをする人に良く起こります。
もちろん中年期以降の人の方が退行変性が進んでいるため肩峰下インピンジメント症候群になる可能性は高いです。
また先天的に肩峰が足方に弯曲している人は第２肩関節にぶつかる確率が高いため肩峰下インピンジメント症候群になる可能性が高いです。

■症状

症状としては腫れが引くまでは腕を上げるととにかく痛い。
また安静にしていても腫れているため痛みが強い。
ひっかかかり感があったりこわばりもあります。

痛い状態が２～３週間続くと筋力低下も起こり腕が細くなります。
この筋肉を使わない事で細くなる現象を専門用語で廃用性萎縮と言います。

また夜間痛もあります。

■検査所見

①有痛弧徴候(ゆうつうこしょうこう)

有痛弧徴候が陽性だと肩峰下インピンジメント症候群です。
肩を外転する動きの検査です。
0°から60°までは痛みはでないが60°から120°の角度に痛みが生じます。
120°を超えると楽になります。

ちなみに角度によって主動作筋肉が異なります。
0°～60° は三角筋
60°～120°は棘上筋
120°～ は僧帽筋

この60°から120°の角度に痛みが生じた場合は有痛弧徴候が陽性となります。

②インピンジメント徴候

②-1、ニーヤの手技(内旋→屈曲)
肩峰下インピンジメント症候群の方は肩関節の内旋し屈曲の動きが激痛となります。
それを検査する方法がニーヤの手技です。

②-2、ケネディーの手技(屈曲→内旋)
ニーヤの手技は肩関節を内旋してから屈曲しましたが、ケネディーの手技は屈曲してから内旋する手技です。

どちらも同じ方向ですが、
この検査で痛みがあれば陽性という事です。

③ＭＲＩ
棘上筋腱が肥厚していたら陽性です。
腱は水を含まない組織なのでＭＲＩでは暗く写ります。
その暗く写っている部分が腫れているのが見えたら陽性です。

■治療
治療方法は大きく４つあります。

１、安静
痛くて腫れあがった状態なので疼痛を誘発する動作は禁止で安静第一です。
また急性期で炎症を抑えるためにアイシングも有効です。

２、温熱療法
数日から数週間経ったら温めて血流を良くしていきます。
血流が良くなれば顕微損傷の治療が促進されます。

３、ステロイド剤投与
あまりにきつければステロイド剤投与も選択肢としてありますが、
痛みが一時的に引くため無理な動きをしがちです。
そうすると治りが遅くなる可能性があるのであまりおすすめはしていません。

４、手術
保存療法を6ヶ月続けても改善がみられない場合は手術も視野に入れていきます。

クリティカルゾーンが最も損傷されやすい部分とされています。
具体的には棘上筋腱の大結節への付着部です。
なぜなら白い組織である腱の割合が30％以上と多いため血行が乏しく、
加齢とともに退行変性になり断裂を起こしやすいということです。

■病理

断裂方程式があります。
それは退行変性×外力=断裂です。

どんなに外力がかかっても退行変性が進んでいなければ断裂はしません。
逆に退行変性が進んでいると少しの外力でも断裂は起こりうる。

年代別に見ると50代以降から腱板断裂になりやすくなります。
高齢者になると自然に断裂してきます。

■分裂

１、全層(完全)断裂
棘上筋腱が完全に断裂している状態で上腕骨頭が見えてしまいます。
特に腱は白い組織で血流も乏しいので一度断裂してしまうと元に戻りません。

また全層断裂には程度の差があり「小断裂」「中断裂」「広範囲断裂」があり、
小断裂から進行して広範囲断裂に発展する場合もあります。

２、部分(不全)断裂
棘上筋腱は切れているが貫通していないため上腕骨頭は見えません。
まだつながっている部分があるため自然治癒する可能性が一部にある。

■症状

症状は石灰性腱炎や肩峰下インピンジメント症候群と似ていますので割愛いたします。

• 肩の運動痛
• 夜間痛
• 挙上力の低下

■検査所見

１、押すと痛みがあります。
２、触診をするとクリティカルゾーン(大結節)あたりがポコッと穴が開いている感覚が触知できる。
３、筋萎縮が起こるため筋肉が盛り上がって見えます。
４、有痛弧徴候も陽性になります。
５、腱板断裂になる方は退行変性が進んでいるため肩を動かすとジャリジャリと音がします。
６、レントゲンで見ると肩峰下縁と上腕骨頭の頂点の距離が短縮している。(痛みの為筋肉が収縮)
７、腕落下徴候(ドロップ・アーム・サイン)
90°外転位を保持できない場合はおそらく完全断裂
押されると落ちる場合はおそらく部分断裂

■治療

全層断裂の場合は治らないため60歳以上の高齢者の方はあきらめるしかありません。
温めたり局所の安静など保存療法が基本です。
非ステロイド系抗炎症薬を飲んだりステロイド剤投与もあります。
若年者やスポーツ選手は手術療法も視野に入れていく。
手術療法にはマクローリング法・筋前進法やパッチ法、デブリドマンなどがありますが割愛します。

部分断裂の場合は3～6ヶ月以上の保存療法後に改善がしなければ手術も視野に入れる。

五十肩の定義は専門家の間でも統一されていないのが現状です。
整形外科の世界でも「線維組織による癒着」と考える先生や「石灰性腱炎」まで含んで考える先生もいらっしゃいます。

そこで五十肩と石灰性腱炎の鑑別方法をまとめました。
⇒こちらをクリック

五十肩というのは診断名ではなく一般用語です。
よっていろいろな呼び名があります。
・凍結肩
・肩関節周囲炎
・癒着性関節包炎

■症状・所見

五十肩は40～60歳代に多く発症し特に寒い時や夜間に痛みが強くなります。
また上腕や肘に渡り放散痛があります。
さらに可動域も制限を受けるた肩の外旋や・内旋・外転・内転などあらゆる動きができなくなるため日常生活に支障がでます。

●病気分類

痙縮期(freezing phase 凍結進行期)
3ヶ月くらいかけて痛みのため徐々に動かなくなる時期です。
自動運動の制限(自分で動かすと痛いが他人に動かしてもらうのは大丈夫な状態)

拘縮期(frozen phase 凍結期)
その後6ヶ月は痛みのため動かなくなり筋肉の萎縮や上腕骨頭の萎縮、
関節包腋窩部の縮小が起こります。
他動運動の制限(自分でも痛く、力を抜いて他人に動かしてもらうことも痛い状態)

回復期(recovery phase 回復期)
その後の3ヶ月は徐々に疼痛や可動域も改善してきます。

このように約1年くらいで日常生活に支障がなくなるのが一般的です。

■治療

治療の基本方針は保存療法となります。
保存といっても動かないのはいけません。
基本的には動くことが重要です。
(インピンジメント症候群や腱板断裂は安静です)

温めるのも有効ですので温めた後に運動療法をお勧めしています。

五十肩の運動療法で最も有名なのがコドマン体操です。
イラストでは手首に重しをしていますが、
アイロンなどを持って肩をあらゆる方向に動かすのが良いです。

また、あまりにも痛みが強い場合は非ステロイド性抗炎症薬や関節内注射(ステロイド剤・ヒヤルロン酸・局所麻酔薬)という方法もあります。

さらに、滅多にしませんがプロスポーツ選手や肉体労働をされていて、
明日には治さなければならないという方は手術療法(癒着を剥がす作業)もあります。

上腕二頭筋長頭腱は白い組織のため退行変性が進みやすくたくさんの骨の中(クリティカルゾーン)にあるため慢性的な炎症になりやすいのが特徴です。

種類
■上腕二頭筋長頭腱断裂

上腕二頭筋長頭腱断裂になると肩から上腕近位の前面が痛くなります。

写真を見て分かるように上腕二頭筋腹が膨隆し遠位に移動します。

予後

切れたその時は凄く痛いですが時間が経つにつれて気にならなくなります。
また肘の関節の動きについては10％低下する程度です。
なぜなら回旋腱板は4本(棘上筋腱・棘下筋腱・小円筋腱・肩甲骨下筋)ありますが上腕二頭筋長頭腱は第5の腱板と言われていて肘を動かすための筋肉が他にもあるからです。
よって治療は様子を見るのが基本となります。

しかし、腱板断裂などの合併症が問題になることが多い。

■上腕二頭筋長頭腱炎(腱鞘炎)

上腕二頭筋長頭腱炎は肩関節の前面に痛みが生じます。
検査方法としてヤーガソン徴候(パームアップサイン)があります。
イラストのように肘を屈曲した状態で手のひらを上に向けた時に肩に痛みがあったら上腕二頭筋長頭腱炎となります。

上腕二頭筋長頭腱炎は肩峰下インピンジメント症候群と合併することが多くあります。
治療は安静が基本方針です。

・概要
原因としては上肢を使うさまざまなスポーツです。
よく野球肩や水泳肩などと言われていますが、
治療はスポーツを停止することが基本となります。