前回までは機能解剖の基礎知識ということで「脊椎」「頸椎」「胸椎」「腰椎」の説明をしてきました。

今回から整形外科学的に良く聞く「ヘルニア」について掘り下げていきたいと思います。

ヘルニアには頸椎椎間板ヘルニアと腰椎椎間板ヘルニアがあります。
今回は頸椎椎間板ヘルニアについて解説していきます。

ヘルニアの症状にはミエロパシーやラディキュロパシーでも共通して言えるのが後縦靭帯への圧迫による首の痛みです。

この症状は２つの見方に分類できます。

分類① 頸椎症状vs神経症状
頸椎症状というのは頸椎そのものの痛みや頸椎以外に頭痛や肩の痛み、背中の痛みなど筋肉が硬くなってしまうことで起こる関連痛というのがあります。

神経症状というのは神経を圧迫することでその神経が支配している部位に痛みやシビレなどの症状が起こることです。

例えばラディキュロパシーは上肢に痛みやシビレが生じ、ミエロパシーは上肢だけでなく全身まで影響があります。

★麻痺について

神経麻痺について説明します。
神経麻痺にはラディキュロパシーで生じる弛緩性麻痺とミエロパシーで生じる痙性麻痺の２種類あります。

①弛緩性麻痺
弛緩性麻痺というのは物理的な圧迫による末梢神経系の障害で起こります。
末梢神経は神経根や脊髄神経の事を言います。
例えばラディキュロパシーや筋肉による末梢神経の絞扼で起こります。

症状としては緩みがちです。
結果的に筋肉や腱などに力が入らなくなり筋肉に萎縮が起こり弛緩性歩行になります。
ただ、巧緻運動(手先の細かい動き)は阻害されない事も多いのが特徴。

②痙性麻痺
痙性麻痺というのは脳や脊髄への物理的な圧迫による中枢神経系の障害で起こります。
痙性麻痺はミエロパシーに限らず脳梗塞や脳出血、交通事故による脊髄損傷などで起こります。

症状としては弛緩性麻痺とは逆に力が抜けず筋肉や腱が引っ張られてしまいます。
歩行は突っ張った感じの痙性歩行になり巧緻運動(手先の細かい動き)が出来なくなります。

では、なぜラディキュロパシーでは緩み、ミエロパシーでは突っ張ってしまうのでしょうか？

・ラディキュロパシーは腱反射が減弱
ラディキュロパシーは神経根を圧迫しているので腱が引っ張られたという情報がここでせき止められてしまう為に腱反射が減弱してしまうのです。

※腱反射とは
 

・ミエロパシーは腱反射が亢進
ミエロパシーは脊髄を圧迫しますので腱反射に対して脳からの抑制が効かなくなり亢進してしまいます。
よってつっぱった感じで力が抜けない状態になります。

★痛みの特徴

痛みの特徴としては、
ラディキュロパシーは一側に出て、
ミエロパシーは両側に出るケースが多くあります。

また症状のタイプとして、
ラディキュロパシーは痛みが強く出て、
ミエロパシーはしびれが強く出るのが特徴です。

★病的反射

病的反射はミエロパシーのみに起こる障害です。
というのも脳から脊髄を繋げる錐体路(ケーブルのようなもの)に圧迫が起こると緊急手術が必要になります。
手遅れになると手術も出来なくなってしまいます。

では具体的に病的反射というのはどのようにしたらわかるのでしょうか？
それはホフマン反射で知ることが出来ます。

下の写真のように中指を腹側からはじくと母指と示指が屈曲します。
このようになってしまったらホフマン反射が陽性となります。
交通事故などで首を怪我した時に救急車内で行われる検査です。

頸椎ヘルニアでホフマン反射が陽性になるのは稀です。
たいていは交通事故で起こるレベルです。

★膀胱直腸障害

次は膀胱直腸障害です。
ホフマン反射の陽性ほどではありませんが重症な障害です。
これもミエロパシーのみに起こる障害です。

膀胱直腸障害(排尿障害・排便障害)が分かったら手術が必要になります。
頸椎ヘルニアから膀胱直腸障害になってしまった場合は尿が出過ぎてしまう障害(失禁)になってしまいます。

⇒詳しい説明はこちら(排尿障害)

★線維性攣縮(せんいせいれんしゅく)

線維性攣縮はラディキュロパシーとミエロパシーの中間あたりに起こるのが特徴です。

どういう現象かというと上肢の皮膚が意志とは反してピクピク痙攣のようになってしまう事です。

右上のイラストを見るとわかりますが運動神経や感覚神経が入っている神経根にヘルニアが食い込むことで運動神経や感覚神経に異常が出ますが、神経根の根元にある前根(運動神経を司る)だけに刺激が入るとノイズが入りピクピクと痙攣をおこす現象です。

以上、ここまで説明したことを一つの表にまとめると下記のようになります。

ラディキュロパシーは神経根の圧迫によって起こる症状ですが、
どこの部分が圧迫しているのかによって対処法が異なります。
今回はそのラディキュロパシーの基本検査について詳しく説明いたします。

●整形外科学的テスト(オーソペディックテスト)

●神経学的テスト(高位)

★概要

鑑別疾患とは所見が似ているから区別しなければいけない違う病気のことです。
もちろん治療法も違うので注意が必要です。

頸椎ヘルニアの代表的な鑑別疾患として

1. 胸郭出口症候群
2. 肩関節周囲炎(五十肩)
3. 肘部管症候群
4. 手根管症候群
5. 腫瘍
   ・脊髄
   ・脊椎
   ・神経

があります。

１、胸郭出口症候群

胸郭出口症候群というのは胸郭出口に圧迫が加わることです。

胸郭出口というのは鎖骨と第一肋骨の間のスペース(肋鎖間隙)の事です。

この肋鎖間隙の中を腕神経叢と鎖骨下動静脈が一緒になって通過して上肢へ入っていきます。

この狭いスペースに神経と血管の束が通過するために絞扼が起きやすくなることを胸郭出口症候群と呼びます。

原因としては鎖骨が真っすぐになっていたり、周りの筋肉が異常に緊張していることです。
結果として首が痛くなり手が痺れるというヘルニアに似た症状となります。

症状は似ているが全く違う病気なのでしっかりと鑑別する必要があります。

２、肩関節周囲炎(五十肩)

肩関節周囲炎(五十肩)というのは圧迫癒着と同じ仕組みです。

年を取ることで肩付近の骨、腱、靭帯、関節包のそれぞれの間が癒着することで肩が動かなくなります。

無理に動かそうとすると激痛になります。
癒着性肩関節炎とも言われていますし、五十歳前後に起こるため五十肩とも言われています。

症状としては肩が痛くなり動きに制限が出ます。無理に動かそうとすると激痛が走る為周りの筋肉が緊張しトリガーポイントを作ります。
トリガーポイントが生じると腕に関連痛が生じます。

肩や首が痛くても関連痛で腕に痛みや痺れが出る事から頸椎慢性ヘルニアと似ています。

３、肘部管症候群

肘部管というのは肘の内側上顆の出っ張りのすぐ背側にあります。

肘部管の中には尺骨神経が通っています。
これは滑車上肘靭帯によって固定されています。

この肘部管の圧迫がきつくなると小指あたりにシビレが出ます。
これも頸椎ヘルニアの症状と似ています。

もし肘部管症候群になってしまったら保存療法でほぼ対応できます。
手術になることはメッタにありませんがやるとしたら
靭帯の切離して神経の前方移動したり、骨変形の矯正などがあります。

４、手根管症候群

手根管というのは手の腹側にある屈筋支帯(リストバンドのようなもの)に覆われているトンネルのようなものです。

そのトンネルの下を多くの手首や指の屈筋腱が通過しています。

手を良く使う仕事をしている人は手首の腱鞘炎を起こしますが、
トンネルの中で腱鞘炎が起こるため手根管内の圧が増します。

手根管内を正中神経が通過しているためそれが圧迫されることで、
正中神経が皮膚の感覚を支配している母指から薬指が痺れたり痛みが生じます。

この正中神経の支配域はＣ６、Ｃ７デルマトームに似ています。
よってこれも頸椎ヘルニアの症状と似ています。

５、腫瘍

頸椎椎間板ヘルニアの症状と似ている腫瘍としてはパンコースト腫瘍があります。

パンコースト腫瘍というのは肺がんが肺の一番上の尖部に浸潤し下から腕神経叢を圧迫し上肢が痺れる症状の事です。

例えば肺がんが下の方に浸潤すると横隔膜に問題が起きて
横隔神経が刺激されることで首や肩が凝ります。

首が凝る、手が痺れるという症状になり頸椎ヘルニアの症状と似ています。

●保存療法

★安静

頸椎ヘルニアの保存療法として激痛で耐えられない痛みでなければ安静が一番です。

その時に上を向く動作は避けるようにします。
なぜなら神経症状を悪化させない為です。

安心のために頸椎カラーを装着する場合もあります。
種類は一般的なポリネックやフィラデルフィア・カラーやＳＯＭＩ(ソーミー)装具などがあります。
重症度に応じて使い分けします。

★高い枕(高さのある枕)

頸椎ヘルニアの保存療法の一つ枕について説明しますととにかく上を向く動作を避けたいため枕は高めにすることをお勧めします。

高価なものや特殊な健康枕はほとんど意味がないので注意が必要です。

あとは人それぞれになります。
年配者で胸椎の後弯が強い人はより高い枕が必要ですし、
胸椎の後弯の弱い人はそこまで高い枕は必要ありません。

ご本人が楽に感じる高さが良いとされています。

★牽引療法

座位の状態で持続的かつ電動式に牽引するグリソン係蹄という牽引療法がありますが、
効果がないのでお勧めはできません。

なぜ効果がないのかというと、
人間はある程度以上の力で引っ張られると引っ張り返す性質があります。
力を抜くことは不可能なので首の筋肉を過度に緊張する結果になります。

よって筋肉にトリガーポイントが起こり余計にヘルニアが悪化することがあります。

★薬物療法

病院では抗炎鎮痛剤や筋弛緩剤が処方されることが多いですがあまり効かないのが現状です。

なぜならあまり強い薬を出すと胃腸への副作用が強く出てしまう為効果が出るくらい強い薬を出すことが出来ないというのが現状のようです。

★ブロック療法

ブロック療法というのは麻酔を背骨に注射して急性期の激しい症状を和らげる効果が期待できます。
種類としては
　①星状神経節ブロック
　②硬膜外腔ブロック
　③神経根ブロックがあります。

①星状神経節ブロック

星状神経節というのは頸椎の下位の椎体外腹側にあり頭頚部への交感神経の中継点にあります。
この交感神経に麻酔なしで注射をする療法です。
これによって頭頚部への交感神経が麻痺するため痛みが緩和し血流が増大し筋緊張の緩和が期待できます。
感覚神経を麻痺させているわけではないので、
それほどパワーがないのが特徴です。

②硬膜外腔ブロック

無痛分娩などに使われる療法で硬膜外腔に麻酔薬を注射します。
感覚神経のみをブロックし運動神経はあまりブロックしないのが特徴なので
痛みはないがいきむことができる無痛分娩の時に活躍します。

③神経根ブロック

一番強力なブロック療法です。
神経根に直接麻酔を注射するので運動神経も感覚神経もブロックされます。

痛みがないが身体の動きに制限が出てくるため入院患者さん向けの療法です。

このようにブロック療法をして症状が軽快してきたら、
なるべく早く日常生活に復帰することをお勧めしています。

再発が怖いと思ってカラーを装着し続けるのは身体にとって良くありません。
安静をし続けると筋肉の緊張が強くなり血流も悪くなります。
かえって再発する可能性が増えるからです。

だからといって急激なスポーツは避けたいところです。

一番良いのが腕を振って歩く事です。

●手術療法

どの段階になったら手術を行うか説明します。

１、重篤なミエロパシーがある場合
　・下肢痙性麻痺
　・排尿障害
　・上肢巧緻運動障害

２、保存療法に抵抗する場合
重篤なミエロパシー症状がなく保存療法を１ヶ月行ったが、
まったく症状が変わらない場合。

３、激しい上肢痛が継続する場合
１と２の症状が無くても激しい上肢痛が続いていて患者さんが手術してほしいと要望があった場合

★目的

手術の目的は神経の除圧です。
神経に圧迫がかかっているから症状が出ているので、その圧迫を除圧する手術になります。

除圧するために骨棘を削りますが脊柱が不安定にならないように固定をします。

★方法

手術の方法には４種類あります。

　①前方除圧・固定
　②前側方除圧
　③後方除圧
　④後側方除圧

右のイラストは骨の切除場所(除圧)を示しています。

脊髄除圧(ミエロパシー)の場合は
①前方除圧・固定か③後方除圧を行います。

神経根除圧(ラディキュロパシー)はあまり手術を行わないが行うとすると②前側方除圧か④後側方除圧を行います。

頸椎ヘルニアや頚椎症で一般的に手術をするのは①前方除圧・固定か③後方除圧になります。

ではその２種類をどのように使い分けるのかを説明します。

より病変の範囲が広い場合には③後方除圧から行い、狭い場合は①前方除圧・固定を行います。
狭いというのは２椎間までの事を言います。広い場合というのは３椎間以上の事を言います。

頚椎症はヘルニアよりも複数椎で障害を起こすケースが多いため③後方除圧をするケースが多くあります。
ヘルニアは単一レベルで障害を起こすケースが多いので①前方除圧・固定をするケースが多くあります。

では具体的に手術療法を見ていきましょう。

①前方除圧・固定

２椎間で骨棘が出てミエロパシーを生じてしまった場合の手術方法です。
この尖がった骨棘やヘルニアの塊を削り取ります。
胸鎖乳突筋の内側にメスを入れて侵入し骨を削り骨盤の一部である腸骨片を削り、削った場所に移植し固定します。

これが正面から見たイラストになります。
見てわかるように真ん中の椎骨は８割程度削られてしまっています。
このことを亜全摘手術と言います。

 

ヘルニアの①前方除圧・固定手術

基本的に頚椎症と同じですが、
ヘルニア部分を含めて椎間板を摘出し腸骨片を前方に入れて固定します。
メリットとして不安定性が解消されますが、
デメリットとして動きが阻害されます(頚椎症も同じ)。

このように①前方除圧・固定手術は「元から絶つ」積極的な手術です。




しかし下記のような合併症のリスクが当然あります。

・移植骨の脱転
基本的に手術後は３ヶ月は絶対安静なのですが、
少し動いてしまって移植骨の脱転が起こると再手術をする可能性があります。

・偽関節
偽関節といって移植骨の部分は本来の関節ではないため
固定されずに動いてしまうこともあります。脊髄は除圧はされていますが不安定の為、
いずれ脱転するリスクがあります。

・固定隣接椎間病変
手術部位は移植骨で固定されるため、本来動くべき場所が動かなくなります。
そうなるとその直上下の椎間に負担がかかり頚椎症などのＯＡが進行しやすい状況になります。
胸腰ジャンクションが負担が大きいのと同じ仕組みです。

・反回神経麻痺
声帯に向かう神経で声帯をコントロールする神経ですが、
この神経を間違えて切ってしまうことで発語障害になってしまいます。

・食道瘻(しょくどうろう)
食道を傷つけてしまうことで感染症になりやすい。

このように手術は様々なリスクを伴う為簡単な決断はできません。
いろいろと手を打ってどうしようもない状態(最終手段)として手術を行うべきなのです。

もちろん手術がうまくいく場合もあります。
実際に前方除圧・固定術を行った結果のレントゲン＆ＭＲＩ画像です。

一番大切なのは頚椎症にならないように日々の生活習慣で予防をしていくことだと思います。

③後方除圧

後方除圧の手術としては骨棘やヘルニア塊はそのままにして脊柱管を広げて脊髄に逃げ場所を作る方法です。

後ろにスペースを作るために椎弓板を持ち上げたり、棘突起を縦に切って腸骨片を埋め込むなど高度な技術が必要な手術です。

メリットとしては脊椎機能が温存されます。(椎間板や椎体が残る)
デメリットとしては手術が難しい。誰でもできるわけではない。

片開き法
椎弓を切断し持ち上げて椎弓などにドリルで穴を開けてワイヤーでつなげて固定する手術です。

棘突起縦割法
棘突起を縦に切断し、そこに腸骨片を埋めて広いスペースを作っている。

このように③後方除圧は「逃げる」ことが手術戦略となります。

しかし下記のような合併症のリスクが当然あります。

・軸性疼痛(背骨の痛み)
椎弓を切断してつなげているため不安定性は改善されず首の痛みは残ります。

・頸椎の弯曲異常
棘突起の役割の一つとして伸展(上を向く動作)の制限をしているのですが、
その棘突起を切断して形成するため伸展に制限が効かなくなり不安定性が増します。
そして項靭帯が剥離されると頸椎が前に滑りやすくなりプロトラクション(下位頸椎屈曲位)=ストレートネックになりやすくなります。

②前側方除圧、④後側方除圧はほとんど手術をしない為、
今回は割愛させていただきます。

これまでの説明をまとめると下記の表になります。

当院はご予約優先制にしております。
その理由は、

• 待ち時間を最小限にするため
• 施術の質を最大限に高めるため
• あなたの予定を立てやすくするため

お子様連れの場合は院内を貸し切りにさせて頂いており安心して施術を受けられます。

また土日や平日の夜は定期メンテナンスの方が多くいらっしゃっていますので、
予約をされていないとお待ちいただくか、別の日になってしまう場合もございます。

もちろん臨機応変に対応をするようにしておりますが、
どうしても難しい場合がありますのでご予約をお勧めしております。

※初回はカルテのご記入がございますので10分前にお越しください。