今回の先天性股関節脱臼はとてもボリュームがあるので、
どのような流れか簡単に説明をさせて頂きます。

当院にも先天性股関節脱臼と診断された方がいらっしゃいます。

先天性股関節脱臼という名称から想像すると「生まれつき股関節が脱臼している」と思ってしまうと思いますが実は違うのです。

実際に生まれつき股関節が脱臼していたら動くことができませんよね。

では何故、先天性ではないのに先天性と名称がついているかというと、
歴史があります。
まずその事から説明をさせて頂きます。

『疾患概念・呼称の変還』

昔(30年以上前)は生まれつき股関節が脱臼して生まれてきたと思われていました。
しかし、現在はその学説も変わってきていています。
というのもとある方法で予防するために産婦人科の先生に指導したところ、
90％の方の予防が出来たという事実がありました。

よって生まれた後の育て方で90％くらいの先天性股関節脱臼は予防できた事実が
先天性股関節脱臼は実は先天性ではなく後天性だったという証拠がありました。

しかし、先天性股関節脱臼という名称は何百年も前から診断名として使用されてきたため変更すると医学の世界で混乱を招くということで実際は後天性だが先天性股関節脱臼という名称のまま使用されているということです。

ちなみに先天性股関節脱臼を略して先天股脱とも言われています。

『疫学』ではどういう人(女性)に先天性股関節脱臼が多いのかとか、
なぜか初産の赤ちゃんに多いなどを後ほど説明していきます。

病気の原因(病因)としては先天的な要因(遺伝的要因)が10％で後天的な要因(力学的要因)が90％と言われています。
例えば遺伝的要因を持っている方が力学的な要因を行うとすぐに先天性股関節脱臼になってしまいますし、遺伝手的な要因を持っていない人でも力学的な要因があると先天性股関節脱臼になるリスクが高まるということです。

遺伝的な要因がある人というのはどういう人達の事をいうのかを『遺伝的要因』の所で説明します。
さらに元々関節が緩い人もいるので先天性股関節脱臼の病因というのはさまざまな要因の組み合わせで起こるということを説明します。

次に病理に入り『整復障害因子』について説明していきます。

股関節が後天的に脱臼するとどうなるか。
新生児期や乳幼児期は寝ているので股関節が脱臼していても気づきませんが幼児期になると立ち上がり歩き始めます。

この時に外れた股関節のまま立ち上がると余計に外れてしまいます。
その過程で整復障害因子といって外れかかった股関節が余計に外れてしまう要因が出てきます。
この条件がそろえばそろうほど手術のリスクが高まります。

先天性股関節脱臼の手術は大がかりなので出来ればしたくない手術です。

その手術をする必要があるか無いかを判断するために整復障害因子の状態を知る必要があります。

『解剖学的分類』としてはグレード１～３まであります。
そのグレードにはどのようなものなのか説明をしていきます。

先天性股関節脱臼の要因のうち９０％は後天的なので赤ちゃんを育てる上で『予防』をすることができるというお母さん向けの話をしていきます。

そのあとに医者視点でどのように先天性股関節脱臼を診断していくのかを『症状と診断』の章で説明をしていきます。

最後に『治療法』を説明して終わりとなります。

では細かい部分をみていきましょう。

■疾患概念・呼称の変還

先天性股関節脱臼は【先天股脱】や【先股脱】とも言われることがありますが、
一般的には【先天股脱(せんてんこだつ)】と言われることが多いです。

●以前
昔は股関節が生まれた時に100％外れていると言われていました。
通常、子供が立ち歩きだした時に股関節が痛いと訴えて病院に行くと、
生まれた時から外れていたのだろうと診断されていました。

●現在
10％は先天性な要因はあるが、実際は90％くらい発育の過程で外れると言われています。
ということで発育性股関節脱臼という表現がされるようになりました。

先天と聞くと一生治らないというイメージになってしまいます。
後で説明しますが０歳で発見されて適切な治療をすることで先天性股関節脱臼はほぼ100％正常に成長します。
３～４歳くらいで見つかっても90％以上は治ります。
６歳を越えたり中学生くらいまで放置してしまうと手術せざるを得ない状況になるケースがあります。
さらに１２～１５歳くらいまで放置してしまうと重篤な症状(跛行)になり場合によって手術が必要になります。

■疫学
●発生率
現在の発生率は0.1～0.3％(出産1,000人に対して1～3人の割合)と言われています。30年前は１～３％の発生率だったと言われています。

●男女比
男女比は５～９倍女性に多いのが特徴です。
理由としては女性の方がリラキシンが多いため靭帯が外れやすいと言われています。

■遺伝的要因(全体の10％)
昔は先天性股関節脱臼は100％先天性と言われていた理由として、先天性股関節脱臼の患者さん観察すると下記のような現象がみられたからと言われています。

・他の骨形成不全と合併することが多い「足部奇形(内反足)、斜頚」
・同一家族内発生
・鏡像位発生(一卵性双生児は鏡像位に似る)
※Ａ君とＢ君でＡ君の右目が左目より低ければＢ君は反対に左目が右目より低くなりがち
・他疾患との合併
・近親者結婚が多い地域に多い

このような現象は疫学の基本として先天的な病気を持っている人に多いということになっていました。

■関節弛緩の関与
●リラキシン
●全身性関節弛緩

■力学的要因(全体の90％)⇒後天性な要因
現在、先天性股関節脱臼の90％が後天性と考えられてる理由として、1975年より厚生省が音頭をとり全国先天股脱全国発生予防運動を30年に渡り、産婦人科と小児科の先生を動員して行われていました。
この30年間で先天性股関節脱臼の患者さんが10分の1になったという事実があったためです。

ただ、どうしても10％の人は先天的に股関節脱臼が起こっているということにも注意してください。

ではどういう運動をすることによって10分の1に先天性股関節脱臼が減ったのでしょうか？
それを説明するために股関節の機能解剖を知る必要がありますのでまとめてみました。

⇒股関節の機能解剖を見る

このように赤ちゃんの開排位は正常な股関節を作るうえで非常に重要な姿勢ですので注意して観察していきましょう。

●胎児異常位
しかし、出産後に開排位が取れないことがあります。

1. 生まれた段階ですでに脱臼になっている場合
2. 生まれた時には脱臼はしていないがその後開排位にさせてもらえない場合

●出産時
逆子(骨盤位)

正常な胎児は頭が下なので開排位の状態で安定しています。
子宮は下が狭くて上が広くなっているため、
赤ちゃんの足はあぐらがかけるように開排位になることが出来ます。

しかし逆子になると子宮の狭い方に足が来るため開排位になることが出来ません。
この時点で股関節が外れている場合があります。

あるいは股関節が外れていなくても分娩の瞬間に非常に外れやすくなります。
なぜなら母は出産の時に関節靭帯弛緩ホルモン(リラキシン)が出ますが初産だと産道が狭いため分娩室で長時間寝ている状態が続きお産に時間がかかります。(難産)

そうするとリラキシンが胎児に影響を及ぼし必要以上に胎児の関節が弛緩してしまいます。

その状態で出産すると瞬間的に股関節がまっすぐな状態になり引っ張られて脱臼してしまう事があります。

●出産後

生まれた時には問題が無くても出産後に股関節が外れる場合があります。
それは不適切な抱き方です。

赤ちゃんの足を伸ばすような抱き方はＮＧです。

不適切なオムツの付け方もご紹介します。
横から締め付けるタイプや横のバンドが広いタイプのオムツはＮＧです。
開排位になれないためです。(今の時代は市販のオムツで問題はありません)

今から50年以上前の話ですが1964年に東京オリンピックが開催された頃に
足を長くするという発想から不適切なオムツの装着や抱き方が流行っていたため、現在の50歳代の人に先天性股関節脱臼の人が多くなってしまったという事実があります。

先天性股関節脱臼は０歳とか１歳では寝た状態ですし、痛みも表現しないため気づかないケースが多々あります。
６歳くらいでしっかりと検査しないとわからないのが現実です。
１５歳くらいまで放置されると重篤な症状(跛行)になります。

1970年頃に先天性股関節脱臼の人が多くなり社会問題化したことで当時厚生省が研究した結果、「抱き方」や「オムツの仕方」が問題だとわかり、
産婦人科や小児科を巻き込んで全国先天性股関節脱臼発生予防運動を1975年から開始し2000年に発生の10分の1に減少させたという歴史があります。

■整復障害因子
●概念
先天性股関節脱臼の６歳くらい子でも普通に歩いている人はいたり自然に治る人と治らない人がいます。
その治る人と治らない人との差というのは整復障害因子がどれだけできているかによって決まります。

●種類

整復障害因子の種類は４つあります。

①筋肉と関節包
具体的には筋肉(腸腰筋・内転筋)

●腸腰筋

腸腰筋は腸骨(腸骨筋)と腰(腰筋)から出る筋肉の総称です。
この腸腰筋は股関節を腹側からまたいでいるため作用としては股間節の屈曲と股関節を安定させる役割があります。

このように腸腰筋は股関節を安定させる役割があるのですが、
股関節が一度大腿骨頭が臼蓋から外れると骨頭と臼蓋の間にある腸腰筋が食い込んでしまい骨頭が戻りにくくなります。

ハマっている股関節ならば安定させていますが一旦外れるとさらに外れるようになり裏目に出てしまう構造なのです。

このようなことを整復障害因子と言います。

●内転筋

内転筋は大腿骨の内側と腸骨を結んでいる筋肉ですが本来は股関節を安定させる筋肉ですが一度外れてしまうとますます外れてしまうということです。

●関節包(骨頭の脱臼に伴い伸長する)
関節包も股関節を安定させる役割がありますが股関節が外れると骨頭が戻りにくくなります。

②大腿骨頭靭帯

大腿骨頭靭帯は大腿骨頭の中心と臼蓋の中心を結ぶ靭帯です。
本来靭帯というのは骨と骨を結んで固定する役割ですが大腿骨頭靭帯の唯一の役割は動脈を通すことです。

大腿骨頭の血流は不足しがちなため大腿骨頭靭帯動脈が大腿骨頭靭帯の中にあり血流の補完をしています。

普通に関節に直接動脈を付けるとすぐに切れて危険なため大腿骨頭靭帯というのを作ってその中にに動脈を通すようにできています。

その大腿骨頭靭帯も骨頭が外れると伸びます。
伸びたうえに物理的な刺激を受けることで肥厚します。
結果的に伸びて肥厚するため外れた骨頭が戻れなくなるという仕組みです。

③関節唇

関節唇の役割は関節を深くし股関節を安定させます。
この関節唇も股関節が外れるとイラストの水色部分のように股関節の戻りを阻害してしまいます。
これが４つの整復障害因子の中で一番厄介とされています。

④関節内脂肪線維組織(プルヴィナ)

股関節の中にある脂肪組織です。
クッションの役割を果たしていますが股関節が外れることで整復障害因子となります。

このように整復障害因子というのは本来なら股関節を安定させるはずの強力な組織郡が、いったん外れることで裏目、裏目へと効果を現すことです。

■処女歩行

立ち上がって歩き始めた後に体重によって骨頭が後上方に移動することで、
先天性股関節脱臼になります。
この時に整復障害因子が多ければ多いほど元に戻らないという事になります。

整復障害因子の出そろい方に応じてグレード１から３まで分類されています。

概要としては、
■グレード１
外れていないが外れそう(放っておくと外れるだろうと思われる状態)

■グレード２
外れたりハマっていたりしている状態

■グレード３
外れっぱなし(整復障害因子が出そろっていて自然には元に戻らない状態)

です。

グレード１と２は予防措置を講じれば正常に育つため手術は必要ありませんが、
グレード３になると元に戻らないため手術が必要になります。

では何を基準にグレードが決まるのかを下記の表のようにまとめました。

もう少し細かくみていきましょう。

■グレード１

骨頭は変形していないが関節唇がやや外反していてクリックサインは陰性(-)です。
基本的には軽度の開排制限を示すのみの状態です。

■グレード２

クリック音というのは関節を動かすと「ポキッ」と音がすることですが、
股関節を開いたり閉じたりする動きで股関節が外れたりハマったりする現象の事をクリックサインと言います。
このクリックサインはオルトラーニ法やバーロー法というテストを用いて検査をします。

新生児における脱臼傾向のある股関節を鑑別できるテストです。

このクリックサインが陽性(+)でグレード２と診断されます。

具体的には骨頭は「立つように」外方に変形しはじめます(赤矢印)。
関節唇は骨頭と臼蓋間に挟まれ萎縮します(青矢印)。
脱臼したり整復されたりし過度期的状態であり、その結果として
クリックサインが陽性になります。開排制限もより著明となります。

■グレード３

骨頭変形が著明となります。
骨頭の後外方への変位(赤矢印)もします。
臼蓋の外に位置し、腸骨との間に新臼蓋(偽寛骨臼)を形成し始めます。
関節唇が骨頭によって外側から押され、内反する(青矢印)。
これは重要な整復障害因子であり、もはやハマったり外れたりではなく、
外れっぱなし状態になります。クリックサインはありません。なぜなら外れっぱなしだからです。

これまで説明してきた原理に基づき予防法を解説します。

■出生時
出生時は股関節や膝関節をむやみに伸展位にしない事です。(足をまっすぐにしない)
逆子(骨盤位)でしたら帝王切開を考えるべきです。
また逆子(骨盤位)で普通分娩をした場合は検診時に股関節の状態も気を配る必要があります。これは産婦人科の先生のお仕事です。

■育児期
育児期(出生から生後6ヶ月程度まで)に気を付ける事は股関節を伸展位(足をまっすぐ)にしないことが大切で自然な開排位を阻害しない事です。
具体的にはオムツやオムツカバーに注意を払いおんぶや抱っこの仕方にも注意することです。

先天性股関節脱臼は早期に発見することが非常に重要となります。
なぜなら整復障害因子が出そろえば出そろうほど自然整復が望めなくなり、
手術をしなければならない可能性が高まるからです。
できれば生まれてすぐに見つけられれば対応ができるため将来的に安心です。

目安として3ヶ月以内に見つけられればこれから説明する治療でほぼ100％治ると言われています。

■新生児期(～生後4週間)
・肢位異常
新生児期の検査で見るポイントは肢位異常です。
仰向けに寝かせた時に正常な開排位に股関節がなっているのかを診ます。
膝の高さが同じであれば正常ということです。
もし、高さが違う場合には専門医師がクリックサインを行います。

■乳幼児期
(乳児：生後5週間～1年、幼児：1～5歳)

乳幼児期の検査で見るポイントは以下の通りです。

・肢位異常
・大腿皮膚構の非対称

通常の乳児には大腿皮膚構がありますが左右が非対称になっています。
また足の長さも外れた分だけ長くなっています。

・下肢短縮

仰向けの状態で両膝を曲げて揃えると脱臼している方の膝が低くなります。
これをアリス徴候とも呼びます。

・寛骨臼空虚

通常、股関節はスパルカ(Scarpa)三角の下に大腿骨頭がありますが、
脱臼している場合はこのスカルパ三角部分を押してもスカッと抜ける感じがします。
スパルカ(Scarpa)三角というのは鼠径靭帯と縫工筋と内転筋を結んだ部分になります。

・テレスコープサイン

テレスコープサインというのは仰向けの状態で股関節を屈曲90°にして脱臼側の大腿を引き下げ引き上げ操作を行います。
こちらも熟練された専門医が行う検査です。

・大転子の位置異常

治療をしないで成長した先天性股関節脱臼の方のチェック方法です。
ＡＳＩＳと坐骨結節結んだ線をイメージしてその線の上に大転子があれば正常です。
この線の事をローザー・ネラトン線と呼びます。

大転子がローザー・ネラトン線の上にあればあるほど重症という事になります。

・跛行

処女歩行後に著明になります。
トレンデレンブルグ徴候(サイン)がみられたら陽性ということになります。
トレンデレンブルグ徴候というのは中殿筋の麻痺や弱化でおこる現象です。
通常右足だけで立つと上げている左の骨盤は少し上がるのが正常ですが、
右の中殿筋の弱化があると右足だけで立った時に左の骨盤が下がってしまいます。

これは股関節を安定させる(踏ん張る力)力は主に中殿筋が行っているということですが先天性股関節脱臼の場合は中殿筋が発育しないために筋力が弱くなっているため踏ん張りが効かないということです。

・Ｘ線診断

整形外科医が先天性股関節脱臼を診断する時にＸ線分析が非常に重要になってきます。
先にも説明したように先天性股関節脱臼は早い段階で見つけることが重要となりますのでＸ線の技術もかなり進歩しています。
その分細かくなりますので説明をしていきます。

具体的にＸ線をみてどこまでが正常でどこからが異常なのかを線引きするのが診断です。
一番基本となる線引きがウォーレンベルグ線となります。

●ウォーレンベルグ線(ａ)

ウォーレンベルグ線は両側の腸骨の一番下(Ｙ軟骨)のところを結ぶ線のことで大腿骨頭がこの線より下に位置していたら正常となります。

Ｙ軟骨は１０歳～１２歳の時に癒合し消失しますのでウォーレンベルグ線が引けるのも１０歳～１２歳の時までということになります。

>>Y軟骨についてはコチラ

では実際にウォーレンベルグ線を引いたＸ線画像を見てみましょう。

Ｘ線画像の右側が女児の8ヶ月ですが大腿骨頭の骨端核がウォーレンベルグ線より上にありますので異常だということがわかります。
大腿骨頭は骨端核が先に出来てのちに癒合して大腿骨頭になります。
骨端核がウォーレンベルグ線の上にあるということは大腿骨頭がウォーレンベルグ線の上にあるということになります。

骨端核は4ヶ月頃から生じるため4ヶ月ではＸ線に写らない場合があります。
よって4ヶ月以降にならないと診断できないということです。
 

●オンブレダンヌ線(ｂ)

オンブレダンヌ線というのはイラストで言うと（ｂ）の緑の縦の線です。
オンブレダンヌ線は臼蓋縁からウォーレンブグル線に垂直に引いた線のことで大腿骨頭がこの線より内側にあれば正常となります。

このように4ヶ月の時にウォーレンベルグ線(ａ)だけを見ると正常と思っていても、オンブレダンヌ線(ｂ)も見ると異常だという事が分かります。

●シェントン線(ｃ)

シェントン線というのは閉鎖孔の上の縁のカーブと大腿骨の頚部の内側のカーブを繋いだ時になだらかな曲線を描いていたら正常となります。

このようにシェントン線を引いてみても4ヶ月の状態で異常だという事が診断できます。
 

●カルヴェ線(ｄ)

腸骨の外縁のカーブと大腿骨の頚部の外縁のカーブを結んだ時になだらかな曲線を描いていたら正常となります。

このようにカルヴェ線を引いてみると4ヶ月の状態で異常だという事が診断できます。

●臼蓋傾斜角(ｅ)

臼蓋傾斜角と臼蓋角とα角は同義語です。
臼蓋傾斜角は寛骨臼蓋接線とウォーレンブグルグ線を繋いだ時の角度の事で20°～25°までが正常となります。
角度が強いということは臼蓋が浅い状態で骨頭が外れやすいということです。
よって30°を越えたら異常とされています。

このように臼蓋傾斜角を測ると4ヶ月の状態で異常だという事が診断できます。

●ＣＥ角(Center Edge)

ＣＥ角というのは大腿骨頭の中心と臼蓋縁を結んだ線とオンブレダンヌ線をなす角の事です。
この角度が大きい方が正常です。
このＣＥ角が20°以下の場合は異常ということになります。
大きいという事は骨頭がより内側にハマっているということなので。

この画像を見ると生後4ヶ月では骨頭核が出来ていないためＣＥ角を測ることはできません。
そしてＣＥ角が０°の場合は大腿骨頭の中心が臼蓋縁の真下にあるということなので大腿骨頭が外れやすい状態にあるという事です。

マイナスということは大腿骨頭が外れているということです。

■新生児期(生後4週間まで)
グレード1～2の状態であれば育児法に注意しながら経過を観察すれば大丈夫です。
おむつや抱っこの仕方など育児法に注意すれば大丈夫です。
グレード３の場合は乳児期に行う治療法と同様になります。

■乳児期(生後5週間～1年)
治療法はグレードに関わらず下記の順番で行います。
パブリック法で整復しなければオーバヘッド牽引。
オーバヘッド牽引で整復しなければ徒手整復。
徒手整復で整復しなければ手術となります。

ではそれぞれの治療法を説明いたします。

・パブリック法(リーメンビューゲル法、アブミバンド法)

パブリック法はチェコスロバキアのパブリック先生が考案したことから名づけられています。
同義語としてリーメンビューゲル法、アブミバンド法があります。

肩から測定に吊るしたバンドで股関節を90°以上の屈曲位をほどよく保つ装備です。
ほどよく保つことで赤ちゃんは足を蹴り上げるなどの運動をすることが出来ます。
これによって股関節の開きが出来るようになり開排位にすることが出来ます。

基本的に24時間装着し続け1～2週間で開排制限が取れて脱臼は整復されるのがほとんどの症例です。(仰向けの状態で膝の高さが揃う)
その後4～6週間はこの装備を継続し安定性を確認した後に装備を中止します。

中止したら通常の生活に戻れます。

ただし注意すべき点があります。
それはバンドのしぼりを強くし過ぎない事です。
しぼりが強いことでペルテス様変形の危険性が出てきます。

ペルテス様変形というのは大腿骨頭の血の巡りが悪い部分が臼蓋に強く押しつけられることによって、骨頭への血流が阻害されて骨頭が変形してしまうことです。
これを放置すると骨頭が球形でなくなってしまう為に将来的に重篤な症状(跛行、痛み)になる場合があります。

よってこのパブリック法は特殊訓練された医師が装着するもので、
お母さんが勝手に調節してはいけませんので要注意です。

具体的にパブリック法を中止しなければならないケースとしては、
赤ちゃんが痛くて泣き続ける場合や脚の蹴り運動をせずにパブリック法の効果を発揮できない場合。

また休止しなければならないケースとしては、
2～3週間で開排制限が取れない場合です。
例えば整復障害因子が出始めている事が多く精密検査をします。
また2～3週間休止して様子を見て再開することもあります。

以上、パブリック法の期間をまとめると、
通常、2週間で整復されてその後4週間は継続します。
3週間で整復されない場合は中止や休止で様子をみます。
それでもだめならオーバヘッド牽引に進みます。

・オーバヘッド牽引

パブリック法が失敗した場合にオーバヘッド牽引法を行います。

オーバヘッド牽引法とはイラストのようにベッドに赤ちゃんを固定し足をアブミで固定しカラダを上下に動かしたり足を上下に動かすなどして調整します。
これは骨頭が臼蓋から完全に外れて頭方の方に移動してしまった状態の場合に使用するケースが多いです。

・徒手整復
オーバヘッド牽引法を行ってもダメな場合は徒手整復を行います。
徒手整復は全身麻酔をして徒手整復の専門医が無理やり股関節を調整しそのあとは石膏ギブスで固定するやり方です。

この方法はペルテス様変形を起こす可能性が高いため今ではあまり使われていないようです。
 

・観血的治療(手術)
股関節に対する手術のページで詳しく説明していきます。

■幼児期(1歳～5歳)

幼児期の治療はとても難しいので出来れば１歳未満の時に発見して治療を行いたいとされています。
治療方針は乳児に行う治療と同様となります。

5歳を超えると手術になるケースが多々あります。

当院はご予約優先制にしております。
その理由は、

• 待ち時間を最小限にするため
• 施術の質を最大限に高めるため
• あなたの予定を立てやすくするため

お子様連れの場合は院内を貸し切りにさせて頂いており安心して施術を受けられます。

また土日や平日の夜は定期メンテナンスの方が多くいらっしゃっていますので、
予約をされていないとお待ちいただくか、別の日になってしまう場合もございます。

もちろん臨機応変に対応をするようにしておりますが、
どうしても難しい場合がありますのでご予約をお勧めしております。

※初回はカルテのご記入がございますので10分前にお越しください。